El virus del Ébola causa un síndrome viral agudo conocido como fiebre hemorrágica por Ébola, llamado así por un río localizado en el noreste de Zaire (ahora Congo) dónde fue descubierto por primera vez en 1976. Se relaciona morfológicamente con el virus Marburg, reconocido en 1967, pero es antigénicamente distinto.
La fiebre hemorrágica por Ébola (FHE) es una enfermedad severa, con o sin síntomas hemorrágicos, caracterizada por la transmisión persona a persona a través del contacto cercano con pacientes, cadáveres o fluidos corporales infectados. El potencial para provocar brotes nosocomiales en los centros de salud con estándares de higiene pobres constituye un problema de salud pública. Los índices de letalidad son mayores al 50%, no hay tratamientos preventivos ni vacunas disponibles en la actualidad, solo tratamiento de soporte, especialmente rehidratación adecuada. El potencial epidémico de la FHE puede ser prevenido a través de medidas apropiadas en los centros de salud, así como por la rápida investigación y seguimiento de contactos , aislamiento de pacientes y uso riguroso de precauciones universales.
Los índices de letalidad van del 50 al 90%. El caso inicial, usualmente coincide con el fin de la época de lluvias. Los casos pueden ser esporádicos y haber pequeños brotes en áreas rurales que la mayoría de las veces pasan desapercibidos. Brotes mayores suceden una vez que el caso ha sido manejado por centros de salud con bajos estándares de higiene. Datos epidemiológicos sugieren que en la infección por Ébola la mayoría de los pacientes transmiten la infección principalmente a sus parientes y amigos cercanos o a un número menor de personas. Algunos individuos si juegan un papel importante en su transmisión, debido a su alta infectividad particular o por que tienen mayores interacciones con la comunidad, debido al papel social que desempeñan.
Los investigadores creen que el virus se originó en algún animal y que es mantenido normalmente en un hospedero de esta naturaleza, nativo del continente africano. La infección con virus Ébola en humanos es incidental. Debido a que el reservorio natural del virus es desconocido, no se conoce como inicia el brote. Como sea, los investigadores creen que el primer paciente se infecta a través del contacto con algún animal. Después del reconocimiento del primer caso, el virus puede propagarse a través de diferentes maneras. La gente puede exponerse al virus por el contacto directo con sangre o secreciones de una persona infectada. Esto explica porque la mayoría de las veces la extensión del brote es hacia los familiares y amigos de las personas infectadas, mientras cuidan de ellos. También puede tenerse contacto con el virus a través de objetos, tales como agujas o jeringas que han sido contaminadas con secreciones infectadas. La transmisión nosocomial frecuentemente se asocia a estos brotes. Ocurre de las dos maneras descritas anteriormente, por deficiencias en los estándares de higiene.
Rara vez se encuentran filovirus y poco se conoce sobre su historia natural. Sin embargo, debido a la enfermedad humana grave que producen y a nuestra falta de información predictiva acerca de ellos, exigen nuestra atención. La identificación de Marburg en 1967 fue la primera de solo 11 aislamientos independientes del virus Marburg o de los virus Ébola relacionados. Cada episodio ha sido caracterizado por el surgimiento esporádico y misterioso de un filovirus sin rastros detectables de su origen. Los primates (seres humanos y monos) constituyen los únicos blancos de la enfermedad involucrados hasta la fecha, pero no se piensa que sirvan como reservorios. Las epidemias virales se han originado en África y más recientemente en las Filipinas. El nombre de la familia de virus proviene de su morfología filiforme característica (filo, latín «filamento») y ello a permitido lograr fácilmente su reconocimiento en tejidos y muestras clínicas mediante microscopia electrónica.
TAXONOMÍA Y CLASIFICACIÓN
Los virus Ébola y Marburg son miembros de una nueva familia de virus RNA negacaternarios, llamada Filoviridae. Los filovirus son similares en morfología, densidad y perfil electroforético. Originalmente clasificados como Rhabdovirus, parecen estar mas estrechamente relacionados a los Paramixovirus, basándonos en los datos recientes de su estructura genómica. Como sea, los filovirus son suficientemente distintos de otros virus no segmentados RNA negacatenarios para merecer su estatus taxonómico como una familia separada. Entonces, básicamente la familia Filoviridae se compone de los virus Ébola y del virus Marburg.
CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS
Los filovirus son estructuras alargadas de 80 nm de diámetro. La longitud básica de la forma replicativa es de 790 nm para el virus Marburg y de 970 nm para los virus Ebola, pero a menudo se forman estructuras largas, ramificadas y con circunvoluciones. La nucleocápside helicoidal de 50 nm está rodeada por una membrana tachonada de espigas formadas a medida que el virus brota desde la célula huésped. Pueden visualizarse inclusiones de agregados de nuclecápside en la microscopia electrónica de cortes finos y a menudo son visibles como estructuras citoplasmáticas con tinción de Magenta en cortes anatomopatológicos comunes.
El material genético del virión es una cadena única de RNA de sentido negativo, de 4,2 x 106 D, que produce mensajes monocistrónicos durante la infección. Estas propiedades, la organización genética, la estructura del virón y la información de secuencia viral ubican a estos virus en la nueva familia filoviridae en el orden Mononegavirales. El gen glucoproteico codifica la proteína de espiga trasmembrana de 125 kD (Ebola) O 170 Kd (Marburg) que está muy glucosilada y es antigénicamente característica para cada virus. Otras proteínas del virión incluyen una polimerasa (180 kD), una proteína de la nucleocápside (96-104 kD), una proteína de matriz (40kD) y tres proteínas más pequeñas. Los virus Ebola también codifican una especie de glucoproteína truncada que es producida en forma soluble.
Los aislamientos de virus Marburg parecen pertenecer a una sola especie, pero existen cuatro subtipos conocidos de virus Ebola que difieren significativamente entre sí. La comparación de 1.172 nucleótidos del gen GP muestra una diferencia mayor del 40% entre cualquier par de los tres subtipos de Sudán, Zaire y Reston. Las cepas de virus Marburg difieren de los virus Ebola en su organización genómica, el tamaño de sus proteínas estructurales, los patrones de glucosilación y la longitud del virión, lo que sugiere la posiblidad de que existan dos géneros dentro de la familia.
No se ha demostrado reactividad serológica cruzada entre los virus Marburg y Ebola. Los subtipos de virus Ebola comparten grados variables de reactividad cruzada por el ensayo de anticuerpos fluorecentes indirectos (IFA) o inmunosorbente enzimático (ELISA) utilizado habitualmente (T.G. Ksaizek, observaciones no publicadas). No se ha demostrado hemaglutinación. Los primeros resultados con las pruebas de fijación del complemento no son confiables. Una característica biológica fuera de los común de los filovirus ha sido la dificultad para demostrar neutralización en cultivo celular o animales por sueros de convalecencia.
Las partículas de los filovirus son similares morfológicamente a las de los rhabdovirus, pero mucho más largas. Por microscopía electrónica, los virus son pleomórficos, y aparecen como filamentos alargados, algunas veces tomando formas de «U» o de «B». Las partículas tienen una longitud variable (arriba de 14 000 nm), pero un diametro uniforme de 80 nm Los viriones purificados mediante gradiente de centrifugación, excepto por las diferencias de longitud, son muy similares morfológicamente. La nucleocápside que consiste en un espacio oscuro central (20 nm de diámetro) rodeado de una cápside helicoidal (50 nm de diametro). La nuclocápside helicoidal esta rodeada de una lipoproteína única de membrana derivada de la membrana plasmática de la célula hospedera.
PROPIEDADES FÍSICAS
Es un virus RNA con una envoltura lipídica. Las partículas virales tienen un peso molecular de aproximadamente 3-6 x 10 a la 8 y una densidad en tartato de potasio de 1.14 g/cm3. Las partículas baciliformes uniformes, tienen un coeficiente de sedimentación menor que el de las partículas más largas. La infectividad del virus es ligeramente estable en temperatura ambiente. Se puede inactivar con radiaciones UV y gamma, formaldehído al 1%, betapropinoilactona, y exposición a desinfectantes fenólicos, solventes, desoxiclorato y éter.
PROPIEDADES DEL GENOMA
El genoma de los filovirus consiste de una cadena molecular de RNA negacatenario no segmentado, el cual no es infeccioso ni poliadenilado, y es complementario al RNA mensajero específico-viral. El genoma representa el 1.1% del peso total del virión y su coeficiente de sedientación es 46S (0.15 M NaCl, pH 7.4). El genoma viral es rico en residuos de adenosina y uridina.
EVOLUCIÓN
Además de las similitudes bioquímicas y morfológicas, todos los virus RNA no segmentados negacaenarios comparten algunas características en sus mecanismos de replicación:
1.- Similar organización genómica.
2.- Extremidades complementarias del genoma.
3.- Secuencias homológas en la región de traslación 3′.
4.- Señales transcripcionales conservados.
5.- Interrupción de genes por secuencias intergénicas.
6.- Posesión de una polimerasa asociada al virión.
7.-Nucleocápside helicoidal como plantilla para la síntesis de RNA mensajero y de transferencia.
8.-Replicación por medio de la síntesis de un antigenoma completo.
9.- Transcripción de RNA mensajero por síntesis interrumpida secuencial de un promotor simple.
10.- Transcripción y replicación en el citoplasma.
11.- Maduración por nucleocápsides ensambladas independientemente en sitios de la membrana que contienen proteínas virales insertadas.
Estos datos sugieren que todos los virus RNA no segmentados negacatenarios provienen de un progenitor común y apoya la clasificación de las familias Filoviridae, Paramyxoviridae y Rhabdoviridae en el orden Mononegavirales. Además, el analísis de la secuencia de aminoácidos de las nucleoproteínas y de la polimerasa sugiere que los filovirus están mas estrechamente relacionados con los paramixovirus que con los rhabdovirus.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Entender el cuadro clínico y el diagnóstico diferencial de la enfermedad es importante para la detección temprana y el tratamiento de los casos sospechosos.
Las características clínicas de la FHE pueden variar de acuerdo al subtipo de virus Ébola involucrado.
Comienzan con el inicio brusco de fiebre habitualmente acompañada por mialgias y cefálea. La fiebre se acompaña con cierta combinación de náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, dolor torácico, tos y faringitis. Otras características comunes incluyen fotofobia, adenopatías, inyección conjuntival, ictericia y pancreatitis. La afectación del sistema nervioso central se manifiesta a menudo por somnolencia, delirio y coma. A medida que la enfermedad progresa, sobreviene la consunción y las manifestaciones sangrantes como petequias, hemorragias y equimosis alrededor de los sitios de punción de agujas, además de hemorragias mucuosas.
Cronológicamente, los eventos pueden sucederse de la siguiente forma:
Curso Clínico: periodo de incubación de 2 a 21 días, después del cual:
Día 1-2: El paciente presenta fiebre sobre los 39°C, sudación profusa, malestar y postración, cefalea frontal y temporal, mialgia, dolor ocular e inyección conjuntival. La fiebre se acompaña de bradicardia relativa. También ocurren naúsea y vómito profusos, diarrea acuosa y dolor abdominal difuso. Puede haber también sangre en vómitos y en heces.
Día 3-6: Crecimiento de ganglios occipitales, cervicales y axilares, faringitis, dificultad para deglutir. La deshidratación usualmente es clínicamente evidente en este estadio.
Día 5-7: Cerca del 50% de los pacientes desarrolla diátesis hemorrágica fulminante con epistaxis espontánea, hemorragia gingival, sangrado gastrointestinal y genital (mujeres), hematuria y sangrados en los sitios de inyección. Es frecuente la hemorragia conjuntival. Un rash eritematoso aparece en la mayoría de los pacientes, y se esparce por glúteos, cara, tronco y brazos, formando una lesión papular o maculopapular en 24 horas. Las lesiones son confluentes.
Días 8-16:La presencia de hipo persistente casi siempre se asocia con un pronóstico malo. También se presenta deshidratación seria si no ha habido soporte adecuado. La mayoría de las muertes ocurren alrededor del día 12, con evidencia clínica de falla multiorgánica, en particular de riñón e hígado. Puede presentarse también edema, alteraciones del SNC, incluyendo coma, y síndrome de shock terminal que precede a la muerte inmediata. A esta altura de la enfermedad, si no ha empeorado, el paciente mejora mucho. El rash desaparece como al día 12, y ocurre descamación palmar y plantar en los días 14 o 16. Las secuelas inmediatas pueden incluir orquitis, hepatitis recurrente, mielitis transversa o uveítis.
La mortalidad de la infección por virus Ebola subtipo Sudán es del 50% y por virus Ébola subtipo Zaire del 90%. Algunos estudios durante epidemias sugieren que las infecciones subclínicas por estos virus son raras. El número limitado de infecciones por virus Ebola subtipo Reston observadas han sido subclínicas.
TRATAMIENTO
No existen medidas preventivas individuales, vacunas ni quimioterapia antiviral para evitar la infección por virus del Ébola o su tratamiento. Aunque un trabajador de laboratorio infectado por virus Ebola fue tratado con interferón y plasma de convaleciente y sobrevivió, todos los datos de animales de experimentación sugieren que estas modalidades no tendrían ningún efecto. Más aún, la administración de interferón puede conducir a fiebre y otros síntomas que pueden complicar el manejo.
El manejo del paciente debe ser de sostén con traumatismo mínimo y mantenimiento cuidadoso de la hidratación, reconociendo la posibilidad de compromiso de miocardio o permeabilidad vascular pulmonar elevada. Esta indicada la reposición de factores de la coagulación y plaquetas. Se debe iniciar heparina u otro tratamiento de la coagulación intravascular deseminada solo si se presenta evidencia de laboratorio y si se cuenta con un apoyo hematológico suficiente.
La terapéutica para las fiebres hemorrágicas por Ébola y otros filovirus incluye además el evitar las complicaciones médicas principales como la coagulación intravascular diseminada, shock, encefalomielitis, edema cerebral, falla renal, sobreinfección, hipoxia e hipotensión. Los pacientes deben ser aislados, y el personal clínico protegido. Se ha empleado interferón humano, plasma de paciente convaleciente y terapia anticoagulante pero como se ha mencionado en párrafos anteriores, el uso de estos recursos es limitado y controversial.
PREVENCIÓN Y CONTROL
La prevención de la FHE en África presenta muchos retos, debido al desconocimiento del reservorio natural del virus y a las pocas medidas de prevención establecidas. Las condiciones económicas y sociales favorecen la expansión de la enfermedad.
En el nivel comunitario, el equipo de inyecciones correctamente esterilizado, la protección de los líquidos corporales durante la preparación de los muertos y las precauciones habituales de barrera de enfermería probablemente son suficientes en la mayoría de los casos. Deben constituir una rutina el aislamiento estricto, la enfermería de barrera, el entrenamiento del personal para evitar las exposiciones parenterales y la protección del respirador.
Las medidas de prevención y control que deben observarse en los centros de Salud incluyen:
– Ropa protectora: guantes, bata, máscara y gogles que deben desinfectarse o destruirse después de usarse.
– Lavado de manos: Debe usarse desinfectante, y después jabón y agua, después de cada contacto con paciente o material contaminado.
– Instrumental y ropa: Cada paciente debe tener un termómetro individual, etiquetado con su nombre y mantenido en un recipiente con desinfectante. La ropa también es personal. Los estetoscopios y otros materiales que se usan en varios pacientes deben descontaminarse también.
– Ropa de cama: Es personal, y debe desinfectarse después de cada cambio o muerte de paciente.
– Comida: Cuando sea posible, evitar que los parientes preparen comida para sus familiares en el hospital. Este es quien debe encargarse de los alimentos y bebidas de los pacientes. Los utensilios deben ser desinfectados también, y la comida sobrante manejada como infecciosa.
– Notas clínicas: deben tomarse fuera del área de aislamiento.
– Métodos de desinfección: Solución de blanqueador, jabón y agua limpios, y esterilización.
– Aislamiento del paciente: Para evitar la extensión de la enfermedad, contar con un cuarto adecuado, restringido, hasta la recuperación o muerte del paciente.
– Materiales biopeligrosos: deben considerarse así los fluidos del paciente, como sangre, excretas, vómito, esputo, y objetos con los que el paciente ha tenido contacto.
En unión con la Organización Mundial de la Salud, los CDC han desarrollado una guía básica para hospitales titulada:»Control de infecciones para las fiebres hemorrágicas vírales en los sistemas de Salud de África». El manual describe como los centros de Salud pueden reconocer y prevenir las infecciones de este tipo, tales como el Ébola, además del manejo de pacientes, objetos y materiales biológicos contaminados.
En la actualidad se utilizan precauciones extensas de cuarentena para evitar el movimiento de monos infectados y hay métodos para prevenir la contaminación de vacunas o cultivos celulares. No obstante, es posible el surgimiento de los filovirus como un problema importante de salud pública y se justifica la preocupación del clínico cuando aparecen casos sospechosos con un nexo epidemiológico con África o con primates no humanos.
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