Tartamudez

La tartamudez es una dificultad que provoca una alteración funcional y dinámica de la fluidez. Su origen es complejo, pero recientes investigaciones afirman que es probable un factor genético y que su manifestación hereditaria confirma su base biológica, íntimamente relacionada a un compromiso cognitivo, lingüístico, emocional y del sistema motor del habla.

Todos estos elementos, interrelacionados entre sí y potenciados por un factor desencadenante del medio, producen este trastorno funcional dinámico que se revierte totalmente cuanto más cercana es la intervención del comienzo de la dificultad.
Las investigaciones en resonancia nuclear magnética y las mediciones de la activación cerebral por mayor irrigación sanguínea demuestran el compromiso de funciones cerebrales superiores en la tartamudez.
Existen procesos neuronales diferentes demostrados en la fisiología de la tartamudez vinculados con la planificación en la construcción del habla.
El predominio de cada uno de estos elementos daría un perfil diferenciado en la relación que existe entre la persona y su dificultad y en su posibilidad de accionar hacia el medio que la rodea.
El cambio en la relación intrapersonal, el aumento de las habilidades para sostener la continuidad del habla y la modificación de las actitudes relacionadas fundamentalmente con el miedo, en la interacción verbal, son los objetivos básicos de todo tratamiento. A esto se le debe sumar la capacitación adecuada del profesional y su compromiso ético y humano.
Algunas consideraciones especiales sobre el «EVITAR» en el tratamiento de personas adultas que tartamudean.

Resumen:

El objeto de esta presentación es considerar la disfluencia en los adultos y establecer diferencias entre «Tartamudear» y «Tartamudear + Evitar».

W.Webster, investigador y persona que tartamudea, afirma que el «evitar» no sólo aumenta el miedo y la sensibilidad a trabarse, sino que en términos de mecanismos cerebrales, esta tartamudez oculta, interior, lo que produce además es un aumento de la activación del Hemisferio Cerebral Derecho (H.C.D.), y su influencia en los sistemas motores del habla, ya frágiles, del Hemisferio Cerebral Izquierdo (H.C.I.).
En este trabajo vamos a estudiar que implicancias tiene esta situación en el tratamiento de las personas adultas que tartamudean.
Podemos ya afirmar, que la tartamudez tiene una base biológica, que ocurre más frecuentemente en varones que en mujeres, que es universal, ya que se la encuentra en todas las culturas y lenguajes y además ocurre más frecuentemente en algunas familias que en otras.
Que la tartamudez tenga base biológica, no quiere decir que no se pueda prevenir.
Existen diferencias en el funcionemiento cerebral comparando una persona que tartamudea de otra que no, y el grado de severidad de esta dificultad estaría manifestado, según Walter Moore, por la participación en el procesamiento del Hemisferio Cerebral Derecho por un lado, y con aspectos relacionados con el control motor del habla por el otro.
Aunque primariamente esta sea una dificultad biológica, secundariamente hay factores emocionales y psicológicos que influyen directamente en la tartamudez y ademas juegan un rol fundamental en la neuro-psicología de la misma.
Según el modelo de Webster, los mecanismos neurales del habla y del lenguaje en las personas disfluentes son bilaterales y no unilaterales en el H.C.I. Como resultado de esto, hay un doble comando que enerva la musculatura del mismo.
A veces, estos comandos no pueden sincronizarse unos con otros y como consecuencia de esta asimetría, los patrones de coordinación secuencial de la musculatura del habla se interrumpen repentinamente y el resultado son los bloqueos, las prolongaciones, las repeticiones, etc.
La mayor activación del H.C.D. durante el habla y la fragilidad del H.C.I. para sostener el control en el sistema motor del habla, en presencia de un área motora suplementaria en el H.C.D., determinaría la severidad de la dificultad.
A mayor severidad, más dificultad en suprimir o reprimir la manifestación clásica de la tartamudez. Si esto ocurre, las consecuencias serán largos silencios tensos, «sin manifestación exterior», o la «tartamudez oculta», donde «la disrupción se traslada a lo cognitivo, lo lingüístico y lo emocional».

Como prevenir la tartamudez:

Cuando pensamos en detectar a tiempo la tartamudez de un niño pequeño, necesariamente, pensaremos en términos de prevención, intervención temprana, prevención primaria o secundaria y con cuáles elementos clínicos contaremos para no caer en los extremos de exagerar, complicando el cuadro o no hacer nada.
Hasta hace unos pocos años, la indicación, más escuchada, en los consultorios pediátricos, era esperar. En realidad, se pensaba que ésta era la conducta más adecuada frente a las vacilaciones, repeticiones de sonidos o palabras, en niños pequeños. Se temía fijar el síntoma, que el niño se diera cuenta de lo que le pasaba y que los padres hablaran de ésto, podría ser peligroso. Todo llevaba a la «conspiración del silencio», subestimando la capacidad del niño preescolar y su posibilidad de pensar y conceptualizar su disfluencia.
No se conocían las diferencias entre los errores normales en la fluidez y las características de la tartamudez. No había análisis objetivos de esta dificultad, ni estudios sobre fluidez, cómo se sostenía y cuáles elementos la perturbaban.
Detectar a tiempo significa lograr que el ochenta por ciento de los niños, que presentan una disfluencia, reviertan la dificultad casi completamente, sin llegar a conformar este dilema, de alta complejidad, llamado tartamudez. Todo un desafío para pensar y accionar, en un momento, caracterizado por la cultura del vértigo, la competitividad y la adicción a lo rápido: todo ya.
¿Podremos lograr trabajar en conjunto, médicos, fonoaudiólogos, personas que tartamudean, padres de niños disfluentes, para integrar y, en esa visión de conjunto, polifacética, lograr un mismo lenguaje?. Un mismo lenguaje que implica:
• la salud del lenguaje,
• la libertad de hablar fácil y cómodamente
• el derecho a tartamudear y ser escuchado
Factores ambientales interactúan con genes, causando esta dificultad. No hay categorías convencionales que logren etiquetarla en orgánico, funcional, psicológico o neurológico.
¿Por qué la tartamudez se revierte totalmente antes que finalice el desarrollo del lenguaje con una intervención apropiada?
¿Por qué permanece crónica, después, de finalizado el desarrollo del lenguaje?. Y, los interrogantes, relacionados a cómo se logra, finalmente, el control motor del habla siguen. ¿No estaremos discriminando la conducta del lenguaje de los disfluentes frente a los no disfluentes?.
La investigación clínica y de laboratorio ha permitido establecer certezas, en las cuales es necesario apoyarse. Y, así, ha podido fijarse que es posible evitar el ochenta por ciento de las tartamudeces crónicas. si logramos actuar, antes de que finalice el desarrollo del lenguaje; es decir, entre los 2 y los 6 años.
Enormes progresos se han logrado en la distinción de errores normales de la fluidez de aquellos errores que llevan riesgo de tartamudez. Ya no se duda en afirmar que la continuidad, la velocidad apropiada y la facilidad son indispensables para la fluidez. La forma, en que esta continuidad se altera, dependerá del sutil equilibrio, entre la capacidad del niño para sostenerla y la exigencia del medio.
Prevención primaria significa contar con estrategias clínicas para diagnosticar y diferenciar la tartamudez, de los errores normales en la fluidez en niños de 2 a 5 años. La tartamudez, en general, evoluciona desde los errores normales: disfluencias típicas, a aquellas dificultades que son características de la tartamudez: disfluencias atípicas.
Para algunos autores, cuando un padre dice: «mi hijo está tartamudeando» significa que el tiempo para prevenir ya ha pasado y afirman que es difícil que un padre consulte por los errores normales en la fluidez.
Concordando con el consenso general, nosotros pensamos que cada día, al contar con mayor información, aumentan las consultas por errores normales en la fluidez y por modelos mixtos, donde estos errores se mezclan con tensión en repetición de sonidos, sílabas o palabras.
Existe una gran cantidad de niños pequeños que se niegan a hablar, que preguntan por qué no pueden hablar o adoptan un habla cuchicheada agravada, a veces, por una disfonía de esfuerzo provocada por el esfuerzo vocal ante los bloqueos. Niños de 4 ó 5 años, que hablan al oído de sus madres, por miedo a trabarse y que son, extremadamente, sensibles a las reacciones del medio. Esta realidad, más el convencimiento de la necesidad de una intervención precoz nos compromete en el estudio y en la difusión de estos conceptos.
Hay autores, como H. S. Johannsen, que han estudiado la evolución del comportamiento disfluente y de la tartamudez, en niños pequeños, en el intento de afinar un instrumento que permita un diagnóstico precoz y que coloque al especialista en la posibilidad de reconocer el riesgo de cronicidad y actuar en consecuencia.
También, es necesario establecer que, las dos terceras partes de los niños, que presentan alteraciones de la fluidez, revertirán espontáneamente estas alteraciones sin necesidad de tratamiento; pero, será indispensable saber si tenemos a un niño con disfluencias normales o con riesgo de tartamudez.
Según Bloodstein, hay serias razones para suponer que las repeticiones de palabras y de partes de palabras son precursores de tartamudez.
La intervención precoz permite establecer cuando un niño comete errores normales en la fluidez o disfluencias normales y cuando un niño está tartamudeando.
De acuerdo con Williams Perkins, la tartamudez se desarrolla a partir de las disfluencias normales y es, justamente, esta circunstancia la que nos permitirá la prevención. Esta no depende, solamente, de concurrir a la consulta o buscar información frente a los primeros «saltitos» de ese niño, sino que la prevención está, fundamentalmente, apoyada en el saber escuchar de la/el fonoaudióloga/o especialista en tartamudez, para distinguir a la tartamudez de las disfluencias normales.
De acuerdo con el criterio del Dr. Hugo Gregory Prevención Primaria es la que realizamos con los padres, a quienes se explica la importancia de los factores del medio y se realizará, especialmente, en las familias de alto riesgo.
Familias de alto riesgo:
• Tartamudez en la familia
• Retraso en la aparición del lenguaje
• Dificultades de lenguaje
• Tensión en la comunicación personal
Entre 1940 y 1960, W. Johnson da mucha importancia a la evolución de las disfluencias normales para diferenciarlas de la tartamudez; y en uno de sus últimos escritos, muestra cómo la repetición de sonidos o sílabas, prolongaciones, repetición de palabras o frases y rotura de palabras, ocurren, más significativamente, en los niños con tartamudez.
Se ha observado, también, otra evidencia importante:
LA DISFLUENCIA TEMPRANA TAMBIÉN PUEDE SER CíCLICO
es decir, a veces, el niño está mejor y, a veces, está peor.
En este sentido, es muy frecuente escuchar a padres y docentes afirmar que «hay días en que está mejor» y «hay días en que está peor»; sin darnos cuenta que, esta naturaleza cíclica, hace de esta dificultad algo mucho más complejo. Es necesario esclarecer este criterio en forma apropiada; de lo contrario, al desconocer la naturaleza cíclica de la disfluencia, cuando hay períodos de mayor fluidez, los padres imaginan una curación y, al volver los «saltitos» se descorazonan pensando que está peor cuando, en realidad, son efectos, todavía no claramente explicados, de un mismo fenómeno.
Hay otros autores que se inclinan en afirmar que la disfluencia es el resultado de la interacción entre
• el grado de disfluencia del niño
• el grado de sensibilidad del que lo escucha
• el grado de sensibilidad del niño a su propia disfluencia y a las reacciones de los otros.
Hoy parece haber un acuerdo general en afirmar que algunos niños muestran una gran cantidad de fragmentaciones, a nivel de sonido y sílaba, relacionados con la capacidad para la producción fluida del habla. La tensión comunicativa e interpersonal puede aumentar esta disfluencia para las palabras, frases y oraciones.
Es importante discriminar entre:
• DISFLUENCIAS NORMALES SIN TENSIÓN
• REPETICIONES DE SÍLABAS, PALABRAS O FRASES
• CON PAUSAS VACILACIONES INTERJECCIONES
• TARTAMUDEZ: CON TENSIÓN
• REPETICIONES DE SONIDOS, DE SÍLABAS,
• DE PALABRAS, DE FRASES, BLOQUEOS Y PROLONGACIONES
Cuando los padres están muy preocupados por una posible tartamudez, y el niño tiene disfluencias normales, podríamos pensar que esa reacción desencadenará más tensión y más disfluencias características de la tartamudez; ya que el niño comenzará, también, a preocuparse, tratando de evitarlas, haciendo esfuerzos e instalando la tensión al hablar. Por eso, pensamos que es necesario:
ENTRENAR A FONOAUDIOLOGA/OS EN ESCUCHAR.
Esto permitirá un manejo apropiado y de extrema necesidad, en la clínica, ya que es indispensable crear una red de estrategias terapéuticas en la disfluencia, para aliviar una pregunta muy frecuente en los niños pequeños:
¿POR QUE NO PUEDO HABLAR?
¿POR QUE NO ME SALEN LAS PALABRAS?
En nuestra intervención, especialmente en preescolares, debemos evitar crear el deseo de suprimir la disfluencia.
Los padres dicen: «Tiene que hablar bien».
«Lo traigo para que se corrija».
Nuestra intervención, como especialistas en tartamudez, debería abordar la estimulación de la fluidez, su estabilidad y el desarrollo del lenguaje, asegurando condiciones apropiadas, en todo el medio familiar. A medida que la tartamudez se desarrolla o va en aumento; también, será mayor la dificultad para el control motor del habla.
+ TENSIÓN = + PERDIDA DE CONTROL
LA LENTITUD Y LA SUAVIDAD FAVORECEN EL CONTROL
De esto se desprende que las estrategias actuales, basadas en la estimulación de la fluidez, en niños pequeños no se construyen sobre la base de adaptar los tratamientos para adultos; ya que no es lo mismo una tartamudez a los 5 años que a los 35 años. Se basan en estrategias cognitivas, en función de la capacidad operatoria y del nivel de elaboración mental del niño pequeño, quien es llevado, muy cuidadosamente, a pensar en su disfluencia y en los elementos perceptuales que ayudan a sus «saltitos».
La continuidad del comportamiento disfluente, elaborado por el Dr. Hugo Gregory, (North Western University), nos habla de las disfluencias más frecuentes llamadas típicas y que son las encontradas dentro del comportamiento verbal normal de todo niño preescolar:

Disfluencias más frecuentes
Disfluencias típicas
Vacilaciones, pausas, silencios
Interjecciones de sonidos, sílabas o palabras
Repetición de frases u oraciones
Repetición de palabras monosilábicas
(Dos o menos repeticiones por vez, sin tensión)
Repetición de sílabas o parte de palabras
(Dos o menos repeticiones por vez, sin tensión

Disfluencias menos frecuentes
Disfluencias atípicas
Repetición de palabras monosilábicas
(tres o más repeticiones por vez, con tensión)
Repetición de parte de palabras o sílabas
(tres o más repeticiones por vez, con tensión)
Repetición de sonidos
Prolongaciones
Bloqueos
Aumento de tensión, perceptible en labios, mandíbula, entrecejo, mano o tensión vocal.
Este continuoum, enunciado por el Dr. Gregory, describe, además, el comportamiento evolutivo de las disfluencias, donde la tensión va haciendo un recorrido dentro del comportamiento disfluente aumentando las características cuantitativas y cualitativas y, finalizando, con todos los elementos que conforman una tartamudez, donde la tensión se nota, en la actitud y en la postura corporal, también.
Este planteo progresivo indica las enormes variables de la disfluencia, donde todo es a veces de una manera, y, a veces, de otra, y la gran capacidad necesaria del profesional que decida trabajar y comprometerse, humanamente, con la tartamudez: la forma de trabajar de la Asociación Argentina de Tartamudez.
Por otra parte, al observar este proceso, llamado disfluencia, no solamente, debemos pensar en ella como algo dinámico, en permanente transformación, sino considerar, también, lo aportado por la persona en un intento de ganar control motor en el habla. Ésto permitirá a los terapeutas ubicar, primero clínicamente, a la persona en qué estadio del manejo de la tensión se encuentra.
Durante el tratamiento será valioso desandar el comportamiento disfluente para lograr tartamudear en forma, cada vez, más adecuada.
Estas metodologías para el desarrollo de la fluidez tienen el mérito especial de haber logrado focalizar la atención en la fluidez y no en los bloqueos.
Durante mucho tiempo, años de bibliografía internacional y nacional, hablan de actitudes clasificatorias de los bloqueos y un deseo no manifiesto de suprimirlos. Esto llevó a un sinnúmero de fracasos terapéuticos fonoaudiológicos y psicológicos.
Hoy sabemos que la tartamudez es una realidad tan compleja como variable y que, en niños pequeños, se tiene el raro privilegio de contemplar la disfluencia con toda la frescura de «lo nuevo» y del poco ejercicio de la tensión.
Y, en este momento, es indispensable la necesidad de focalizar toda nuestra estrategia terapéutica en la fluidez y no en los bloqueos.En este sentido será importante trabajar todos los elementos que nutren a la fluidez: continuidad, facilidad, velocidad adecuada y un desarrollo del lenguaje, que permita una expresión verbal, con su nivel de pensamiento y coordinación motriz para el habla.
Estas nuevas metodologías, también, permiten diferenciar los errores normales de la fluidez de la tartamudez y establecer un adecuado pronóstico de la disfluencia.
La evaluación de la fluidez se hace lo más cerca posible del comienzo de la dificultad, criterio que introduce un concepto totalmente distinto al «esperar», sostenido anteriormente. Así, el lugar y el rol del médico pedíatra cobra una importancia fundamental.El será el que realice, en un macro-analisis, el primer diagnóstico de la disfluencia:
Saltitos sin tensión + facilidad al hablar = Prevención Primaria.
Se interviene sólo con los padres; ver Guía para padres.
Saltitos con tensión + señales de incomodidad al hablar = Prevención secundaria.
Se deriva hacia un Especialista en Tartamudez.
En este último caso, el objetivo terapeútico a lograr es estabilizar la fluidez antes de que se establezca el lenguaje permanente con impedimentos en la fluidez.
Susan Meyers, médica y terapeuta autora del «Sistema para el Desarrollo de la Fluidez en Niños de 2 a 9 años», trabaja con niños, desde los dos años y medio, luego de haber documentado y hecho el seguimiento de 50 familias, durante cinco años. Ha creado una metodología donde el niño es llevado, sutilmente, a pensar en su disfluencia.
Algunas alumnas me han preguntado si ésto no creará, en los niños, la conciencia de los saltitos.
Nuestra experiencia clínica, en este sentido, nos confirma que son contados los chicos que no se dan cuenta que tartamudean. El niño sabe lo que le ocurre y lo siente; sólo que no lo habla con nadie ya que todos los mensajes que recibe del medio, le indican que ésto es algo curioso, misterioso, vergonzante, y de lo cuales mejor no hablar. El niño aprende a no hablar de sus saltitos, pero sí, habla de que tiene piojos, porque la mamá le habla de los piojos; no así, de los saltitos porque da pudor y temor. Y así, va pasando el tiempo, tiempo precioso que podría aprovecharse en estimular la fluidez para que ese niño no quede con tartamudez crónica.
Este programa, además, describe distintos procedimientos para establecer la Evaluación, el Diagnóstico, el Tratamiento y la inclusión de los padres en el mismo, con ejercicios programados que continúan la estimulación de la fluidez en la familia.
La Evaluación y el Dignóstico se realizarán, a través de dos procedimientos, a saber:
• Macro-análisis de la fluidez y de la disfluencia
• Micro-análisis.

ANTE CUALQUIER CONSULTA COMUNICARSE CON:

Asociación Argentina de Tartamudez – tartamudez@fmed.uba.ar
La Asociación Argentina de Tartamudez es una Asociación sin fines de lucro que tiene como objetivo el estudio, la reflexión, la prevención y la difusión de todo lo relacionado con la tartamudez.
Esta Asociación nuclea a profesionales, personas que tartamudean y padres de niños disfluentes, ya que una tarea conjunta es el único camino que puede conducir a medidas efectivas en este tema complejo. Además, el tema de la discriminación sólo podrá plantearse dentro de esta tarea conjunta.
Junto a nosotros funciona el grupo de Ayuda Mutua para Personas que tartamudean… a veces; dentro del marco del Programa de Salud Mental Barrial del Hospital Pirovano, el cual comenzó a funcionar en Marzo de 1996 y nos permitió aprender lo que no estaba en los libros.
Nosotros preferimos hablar de «personas que tartamudean» y no de «tartamudos», anteponiendo la condición de «persona» como frente a otras condiciones del ser humano.
También hablamos de dificultad o de pequeños actos de discapacidad (según el caso) y no de «patología» que nos refiere siempre al concepto de enfermedad.